¿Cuándo caduca la información epidemiológica?

Con frecuencia oímos cómo se pone en tela de juicio la validez de alguna información epidemiológica, especialmente la que procede de datos de mortalidad, con el argumento de que no está suficientemente actualizada. Como es una evidencia que esa información, por la complejidad que conlleva y por las limitaciones que la legislación de protección de datos impone, no es posible tenerla “on line” –a diferencia de otra, como la demográfica, económica o la procedente de encuestas relativas a estilos de vida -, es de justicia aclarar algunas cuestiones que ayuden a desterrar de una vez conceptos erróneos que no hacen más que generar dudas sobre la solvencia de los resultados que importantes esfuerzos de investigación en salud hacen surgir a la luz de los datos.

Con frecuencia oímos cómo se pone en tela de juicio la validez de alguna información epidemiológica, especialmente la que procede de datos de mortalidad, con el argumento de que no está suficientemente actualizada. Como es una evidencia que esa información, por la complejidad que conlleva y por las limitaciones que la legislación de protección de datos impone, no es posible tenerla “on line” –a diferencia de otra, como la demográfica, económica o la procedente de encuestas relativas a estilos de vida -, es de justicia aclarar algunas cuestiones que ayuden a desterrar de una vez conceptos erróneos que no hacen más que generar dudas sobre la solvencia de los resultados que importantes esfuerzos de investigación en salud hacen surgir a la luz de los datos.

El INE y los institutos estadísticos de las CCAA ofrecen al investigador datos en crudo de mortalidad sin elaborar, de forma definitiva, con un decalaje mínimo de 3 a 4 años. Si esos datos se solicitan con determinado nivel de desagregación territorial (de municipio de más de 50.000 habitantes para “abajo”) o con determinada elaboración (tasas ajustadas de mortalidad, esperanza de vida) el margen asciende a más de 4 años. Estos inevitables “desfases” son exactamente eso, imposibles de evitar, en nada afectan a la credibilidad que la comunidad científica otorga a los hallazgos y, además, “perjudican” a todos los colectivos de investigadores por igual. Juzguen si no.

El Estudio de Salud de la Ciudad de Madrid es un trabajo de investigación epidemiológica elaborado por el Instituto de Salud Pública de Madrid Salud entre los años 2004 y 2007. Fue publicado y presentado públicamente en 2008. Se apoya metodológicamente en dos fuentes fundamentales de información: la Encuesta de Salud de la Ciudad de Madrid (2004-2005) y un amplio estudio de mortalidad de la ciudad y sus distritos elaborado con los datos de las defunciones ocurridas entre 2002 y 2004.

Uno de los estudios más importantes que se publican sobre carga de enfermedad y discapacidad que afecta a la población mundial es el que lleva por título “GLOBAL HEALTH RISKS. Mortality and burden of disease attributable to selected major risks”. Lo realiza la OMS y la versión actual ha sido publicada hace unas semanas (27 de Octubre de 2009). Se puede consultar a través del link http:///http:///.

En él se analiza y cuantifica la morbilidad que soportan las poblaciones del mundo y el peso que, en su producción, tienen los diferentes factores de riesgo conocidos. Este importante documento se nutre de datos de mortalidad, morbilidad y discapacidad del año 2004.

Pocas semanas antes se había publicado otro excelente trabajo de salud pública mundial, el Atlas de Mortalidad de la Unión Europea (“ Atlas on mortality in the European Union”). Lo ha publicado la agencia europea de estadística (EUROSTAT) y se basa en datos de defunciones del periodo 2002-2004. Este trabajo se puede consultar en la página web:
http://epp.eurostat.ec.europa.eu/cache/ITY_OFFPUB/KS-30-08-357/EN/KS-30-08-357-EN.PDF.

Una de las joyas de la investigación epidemiológica que podemos analizar en lo referente a la situación de la salud en España acaba de publicarse este mismo año. Se trata del “Atlas de Mortalidad en Ciudades de España (1996-2003)”. En él se analiza por primera vez este fenómeno de la salud (la muerte) en “área pequeña”, con la trascendencia que tal aspecto tiene, ha sido realizado por el quipo de investigación MEDEA y lo estudia en el periodo que precisa su propio título. Es decir, los datos más recientes que sopesa son 6 años anteriores a su publicación. Se puede consultar en: http://www.aspb.cat/quefem/docs/libro_atlas_alta_2009_inter.pdf .

Con ser contundentes estas evidencias, el argumento de la validez de todos estos trabajos no está en el imponderable de que no haya alternativas a tal supuesta “desactualización” de la información, sino a otros aspectos más relevantes y de mayor enjundia científica. Yo diría que a tres que resultan tan evidentes y contrastados que toda la colectividad científica los asume de forma unánime:

1.- Los fenómenos que se describen y estudian, la mortalidad y la morbilidad, y sus indicadores son mucho más estables en el tiempo de lo que podríamos imaginar. Esos estudios lo revelan cuando analizan cifras de series históricas retrospectivas. El motivo es evidente: las causas que los producen son también muy lentas en sus dinámicas y, una vez ocurridas, manifiestan su impacto en la salud mucho tiempo después.

2.- Las posiciones relativas de los territorios que se observan en los trabajos (distritos, ciudades, países), unos respecto a otros, son aún mucho más estables en el tiempo que los propios indicadores que se comparan, y el que estuvo entre “los últimos” o “debajo de aquél” con mucha seguridad continuará en la misma situación relativa.

Y el más importante: 3.- la relación que evidencian los trabajos entre factores condicionantes y salud persisten de forma permanente a lo largo del tiempo y se dará en el momento actual tal y como se dio hace 5, 10 ó 50 años. Por ejemplo, no importa mucho que haya disminuido la proporción de personas con nivel educativo bajo en un territorio, ya que donde quiera que encontremos este problema hallaremos la misma traducción en la salud de la gente que la encontrada anteriormente en la zona analizada (baja esperanza de vida, más mortalidad por enfermedades infecciosas, más obesidad, peor salud mental) .

Es preciso liberarnos de prejuicios temporales inútiles en lo que tiene que ver con la mayor parte de los datos epidemiológicos que nos ayudan a entender la realidad de la salud de la población. En ocasiones, la supuesta incertidumbre podría ser más bien reticencia a abordar los cambios que el conocimiento de la información nos exige.

José Manuel Díaz Olalla

Dedicado a los incrédulos, ya que ellos nunca tendrán el reino de este mundo

(Publicado también en la web de Madrid Salud, Diciembre de 2009)

Falacias ecológicas en tiempo de crisis

La falacia ecológica es un tipo de error en la argumentación basado en una equivocada interpretación de los datos estadísticos. Lo comete quien infiere la naturaleza o alguna característica de los individuos a partir de las estadísticas agregadas del grupo al que dichos individuos pertenecen. Es decir, cuando se da por supuesto que todos los miembros de un grupo muestran las mismas características del mismo.

En la vida cotidiana incurrimos continuamente en estos “excesos” de interpretación. Los estereotipos, por ejemplo, son un tipo de falacia ecológica muy extendida: por el hecho de pertenecer a un grupo, se aplica falazmente a un individuo alguna de las características "típicas" del grupo en general (como considerar que cualquier persona por ser alemán sea exageradamente racional o por ser catalán, ahorrador en extremo).

Los estudios epidemiológicos se formulan con frecuencia, y se asume que así sea, desde esos mismos planteamientos metodológicos. Es una necesidad tolerada cuando las limitaciones de las fuentes de información impiden conocer características individuales de todas y cada una de las personas que residen en un territorio. Así ocurre, por ejemplo, cuando por las restricciones legales de las estadísticas oficiales de mortalidad sólo podemos acceder a información agregada de las personas que residen en el lugar donde vivía la persona que falleció (provincia, municipio o distrito si este es lo suficientemente grande), pero nunca a características personales individuales de los que murieron (situación laboral, clase social, grado escolar, etc). Se adjudica, entonces, a cada uno de ellos los promedios territoriales conocidos de cualquier factor socioeconómico que queramos estudiar. En estas aproximaciones a la realidad se olvida frecuentemente, además, que cuando se mide un rasgo individual se está midiendo una cosa diferente que cuando se verifica esa misma característica a nivel colectivo.

En el Estudio de Salud de la Ciudad de Madrid, cuyo interés y demanda en la página web de Madrid Salud ha desbordado cualquier previsión por optimista que fuera, se “cometen” permanentemente estos “errores”. Así, cuando se analiza a nivel de un distrito municipal la proporción de parados, la renta media o la tasa de prevalencia de tuberculosis y se correlacionan unos datos con otros buscando posibles explicaciones a los problemas de salud encontrados, nos estamos dejando llevar por este razonamiento. Tratamos la información como si cada individuo de ese territorio estuviera “afectado” por igual y en esa magnitud por alguna de esas características grupales (desempleo, baja renta o tuberculosis).

A pesar de que existen opiniones encontradas en la comunidad científica pocos discuten que, aunque cometamos un “atrevimiento” al dar por sentado que una relación observada en agrupaciones de personas también se verifica en los individuos, este no puede invalidar los estudios que miden variables a nivel grupal. Destacados autores (como Susser) (1) opinan que esos estudios, lejos de estar basados en una falacia, son poderosas herramientas de la salud pública y han producido cuantiosos conocimientos que están plenamente vigentes. Desde el punto de vista conceptual quienes defienden con fruición la plena validez de los mismos (Silva, o Evans y Stoddart, por ejemplo) (2) (3), rechazan que sus conclusiones sean fruto de planteamientos erróneos, resaltan que las “variables ecológicas” son vitales para el examen de los efectos estructurales sobre la salud, cualquiera que sea su naturaleza y enfatizan el valor global de las circunstancias que afectan a un grupo, independientemente de que un individuo concreto las padezca o no. Si uno vive en un barrio marginal, dicen, aunque pueda llevar un nivel de vida muy superior al de la mayoría de la población, se verá afectado también por los mismos condicionantes externos, sociales y económicos, nocivos para la salud, que influyen en los demás individuos.

Vivimos tiempos de crisis y cualquier problema tiende a volverse transmisible en la aldea global. Las circunstancias que atravesamos y las que vendrán serán muy negativas para la vida, el bienestar y la salud de muchas personas. En especial para los grupos de población más vulnerables. Es decir, para los individuos que componen esos grupos. Los expertos advierten de que el impacto de esas condiciones adversas (menos ingresos familiares, paro laboral, conflictividad social, incremento del rechazo a los inmigrantes, etc) se observará sin duda en las personas afectadas por ellas, en forma de problemas de salud mental, malnutrición en niños y mayores (tanto desnutrición como obesidad), incremento de las adicciones a ciertos productos, resurgimiento de determinadas enfermedades infecciosas, etc.

Pero debemos pensar también que si eso es así para algunos, en realidad nadie está a salvo. Es igual que creamos que nuestro trabajo no corre peligro, que no es posible que se rebajen notablemente nuestras percepciones económicas, que nos veamos impulsados hacia “abajo” en la escala de la clase social o que alguien, o algo, pueda amenazar de manera importante nuestro notable nivel de vida. Todo eso pierde su importancia y su efecto protector de forma clara si el entorno humano, la comunidad con la que compartimos muchos factores que también condicionan nuestra salud y nuestro bienestar, no tiene tanta suerte como nosotros. Y aquí no valen falacias. Como en la explicación de la validez de los estudios epidemiológicos de base ecológica, debemos plantearnos que lo que afecta a la mayoría repercute ineludiblemente en nosotros. No se puede vivir en una isla cuando compartimos tanto.

Malos tiempos, por lo tanto, para el bienestar y para la salud de todos. Por ello es el momento de que desde instituciones de salud como la nuestra nos preparemos para enseñar a la gente a hacer frente a las circunstancias adversas. Pero a todos: a los que les puedan afectar personalmente y a los que no.

Porque nadie va a quedar, del todo, indemne.

Manuel Díaz Olalla

Noviembre 2008

(Publicado en los bloges de Madrid Salud y de la Fundación Sistema)

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(1) Susser M (1994). The logic in ecological: I. The logic of analysis. American Journal of Public Health 84: 825-829
(2) Silva LC (1997). Cultura estadística e investigación científica., 177-182 Edit. Díaz de Santos. Madrid
(3) Evans RG, Stoddart GL (1990). Producing health, consuming health care. Social Science and Medicine 31: 1347-1363.

Foto: Spencer Platt, (agencia Getty Images). Beirut, Premio World Press Photo 2006