martes, 1 de junio de 1999

DE LO SOSTENIBLE Y LO JUSTO (reflexiones a 6 meses del Mitch)


Asistí hace unos días, durante una visita a uno de nuestros proyectos en una de las zonas de Centroamérica más castigadas por el Huracán Mitch, a una reunión de nuestro equipo en el terreno en la que se suscitó un tema que no me resisto a explicarles.

Se trataba de debatir la respuesta que se debería dar a la Dirección del Area de Salud Pública de esa zona, quien había solicitado la colaboración de nuestro equipo en la campaña de vacunación infantil que se estaba desarrollando en el país. En concreto solicitaban que nuestros vehículos y nuestro personal (cooperantes españoles y locales) accedieran a las comunidades más inaccesibles de la montaña (donde trabajamos habitualmente) y desarrolláramos en ellas la vacunación. Cabe explicar que nuestro proyecto en la zona ha finalizado su fase de emergencia para entrar en la de rehabilitación y desarrollo, y que trabajamos coordinadamente con el Sistema Público de Salud.

Quienes dentro del equipo se oponían de alguna forma a esta colaboración argumentaban que ésta no cabía en la actual fase del proyecto, que había terminado su etapa más asistencialista, que por lo tanto todas las acciones que procedían debían ir enfocadas hacia conceptos de autosostenibilidad, y que esta colaboración que se solicitaba, por ello, no era adecuada, pues se podía generar dependencia del apoyo exterior para actividades básicas de salud pública, y, de esa forma, las autoridades sanitarias no implementarían las medidas necesarias para que en el futuro se pudieran desarrollar estas actividades de manera autónoma. Es de justicia declarar que quienes apoyaban esta idea consideraban que los que tienen la obligación de asegurar el éxito de la campaña contaban con medios y personal suficientes y simplemente trataban de inhibirse de ésta su responsabilidad en función de que había otros que podían asumirla.

Por el contrario quienes pensaban que la obligación del equipo de Médicos del Mundo era responder favorablemente a esta petición, consideraban que había un bien mayor que defender cual era el impacto en la salud de la población del éxito de la campaña, y no era posible evaluar las posibilidades reales que Salud Pública tenía de dar adecuada respuesta a esta necesidad con sus propios medios.

Se planteaba, pues y como ejercicio práctico, uno de los grandes y permanentes dilemas que nos asaltan cada día a la hora de planificar las actividades de cooperación. Cabe explicar que cada una de las posturas enunciadas son hasta cierto punto justificables y poseen su sentido a las dosis exactas que se requiere para un debate de este tipo. Sin embargo es bueno detenerse en algunas apreciaciones que quizás sirvan para arrojar algo más de luz al análisis de estas cuestiones.

No cabe duda de que la autosostenibilidad futura de los servicios y actividades que ponemos en marcha en comunidades carentes de lo más básico es premisa fundamental para encontrar el sentido y los límites exactos de nuestro trabajo. Esto es así cuando no actuamos sobre situaciones agudas si no en trabajos de cooperación sobre poblaciones en situación de necesidad crónica de bienes y servicios. De alguna manera se pierde el sentido de las cosas y se derrochan los recursos cuando se construyen puestos de salud, se brinda una asistencia sanitaria, se dota un botiquín comunitario o se realiza una campaña puntual de vacunación si no se asegura la continuidad de todo ello una vez que nuestra presencia desaparezca. Sin duda es así y por ello el planificar actividades que van a tener su continuidad autónomamente, o que van a poder ser sostenidas por los propios beneficiarios o por las instituciones públicas que tienen la responsabilidad, es una obligación de quienes trabajamos por el desarrollo de los pueblos. Cuestión diferente, al menos en el plano teórico, es cuando el objetivo de nuestro trabajo es la asistencia puntual y de urgencia sobre poblaciones en riesgo agudo (catástrofes, guerras, desplazamientos masivos, etc). En estos casos el sentido de nuestro trabajo lo encontramos en la atención puntual, inmediata y, evidentemente, no sostenible tras nuestra intervención.

Si todo ello lo asumimos de manera general conviene entrar en algunas particularidades: en primer lugar considerar que desde el punto de vista de la acción humanitaria, esto es, desde el punto de vista de que nuestro trabajo bien sea de emergencia o estructural busca la asistencia al ser humano que sufre intentando aliviar su sufrimiento, cualquier tipo de actuación que se traduzca en aliviar el dolor, o en prevenir o curar la enfermedad, aunque no pueda tener continuidad futura por nuestra parte, debe llevarse a cabo siempre que sea posible, máxime si se trata de actuaciones de gran impacto en la salud de las comunidades. En segundo lugar que la sostenibilidad, desde el punto de vista del trabajo de desarrollo en salud tiene matices diferentes a lo que ocurre en otras intervenciones de cooperación (productivas, agrícolas, etc). Sin duda las actividades en salud no pueden ser rentables, si consideramos aquí que lo rentable es sinónimo de lo automantenible, a corto plazo y siempre van a ser deficitarias. Sobre todo si quien tiene la obligación de asegurarlas según creemos (el Estado) no puede o no quiere hacerlo, o si los beneficiarios, generalmente los más pobres de entre todos, no tienen la capacidad ni los recursos para sostenerlas tras el cese de nuestra presencia. Estas evidencias nos llevan a ser muy cautos a la hora de planificar nuestro trabajo, para no despreciar por un lado lo que es justo y necesario, y no magnificar, por otro, solamente las actuaciones perdurables.

Es injusto exigir en el plano teórico a Estados o comunidades que han sufrido un embate de la naturaleza tan brutal como el que sufrió Centroamérica con el huracán Mitch, que sean capaces de asumir el mantenimiento de servicios de salud que pueden exigir una disposición de recursos a veces nada desdeñable. Si esta tragedia ya se está traduciendo en más pobreza sobre la previamente existente difícil va a ser en lo inmediato asignar responsabilidades que impliquen gastos. Es más, una comunidad que mejora su nivel de salud, y esto a veces es resultado de intervenciones más o menos puntuales si son eficaces, indudablemente se desarrolla y se sitúa en niveles más adecuados para asegurar todo lo necesario para su propia subsistencia y su desarrollo.

Muy pocas son las actividades que realizamos en las comunidades del Sur sobre las que tenemos el convencimiento de que son autoperpetuables. Si interpretásemos nuestra obligación exclusivamente bajo este concepto nos limitaríamos prácticamente a algunas actividades formativas de personal parasanitario, educación para la salud dirigida al común de la población, y a la construcción de alguna instalación sanitaria o a alguna pequeña obra de saneamiento ambiental que no necesitara mantenimiento, ni recursos humanos, ni renovación del equipamiento posterior. Sin embargo planificamos y ejecutamos permanentemente actividades que tienen un objetivo y un efecto sanitario en sí mismas. Y, yo diría más, estamos convencidos de que también trabajamos para el desarrollo de las comunidades cuando las efectuamos, y entendemos que su eficacia, tanto en términos humanitarios como en términos de mejora estructural, no solamente está ligada a su resultado inmediato, si no también a su alcance futuro para las comunidades más desprotegidas.

No quiere decir nada de esto que no se deba perseguir simultáneamente a las intervenciones más o menos asistenciales otros objetivos más a largo plazo. Pero en ellos, la combinación de condicionantes externos y el desarrollo integral de los mismos juega un papel básico y, pocas veces, controlable por nosotros. Analicemos, por ejemplo y habida cuenta de que comenzamos haciendo consideraciones sobre esta realidad, la situación de los países centroamericanos afectados por el Mitch. Es indudable que las actuaciones de las organizaciones de cooperación no gubernamental que nos dedicamos al desarrollo sanitario tenemos un compromiso y un trabajo de capital importancia en la actual fase de reconstrucción. Podríamos ya hasta definir bastante certeramente que nuestra actuación en esta fase se debe enfocar hacia la prevención y el control de epidemias, la utilización racional de medicamentos esenciales, la alimentación suplementaria de grupos vulnerables cuando esta sea precisa, la capacitación de personal parasanitario y de personal responsable de la gestión de proyectos a nivel municipal, la salud mental comunitaria y la atención preferente a los discapacitados, considerando en todos estos enfoques los diferentes marcos operativos y sus actores (puestos de salud, centros de salud, hospitales de primer nivel, promotores de salud, auxiliares de enfermería, enfermeras, médicos).

Pero, con ser muy ambiciosa esta intervención en las zonas donde trabajamos, solo con el desarrollo simultáneo de otras áreas de intervención puede asegurarse a largo plazo aquél impacto que se traduzca en el desarrollo humano de las comunidades y, por tanto, en la disminución de la pobreza. Es decir se requiere que el Estado con o sin apoyo de otras entidades nacionales e internacionales ejecute a la vez acciones efectivas en vivienda, infraestructuras, seguridad alimentaria, prevención de catástrofes, democratización de sus órganos de decisión y gestión y descentralización de los mismos consiguiendo que en ellos participen los más necesitados. La inclusión de análisis y toma de decisiones específicos con planteamientos de género en todas esas áreas asegurará la eficacia y la equidad de sus resultados.

Es indudable que las mejoras que deben conducir al desarrollo humano pasan por una consecución de objetivos armónica, integral y simultanea, pero, en todo caso, como sanitarios que creemos en el desarrollo, la justicia y la acción humanitaria, nunca encontraremos una justificación para no cumplir con nuestras obligaciones en el hecho de que quienes tienen otras no las cumplan. Seguiremos dando apoyo de salud a las comunidades aunque continúen sin carreteras o aunque entendamos que el hecho de que sigan viviendo en viviendas insalubres esté actuando como un factor que juega en perjuicio de los avances en salud.

Estableceremos, en fin, que existen tres principios en el desarrollo de salud concebido a nivel global que deben acaparar la prioridad y dirigir las intervenciones pertinentes: el establecimiento de un sistema de valores universal en pos de conseguir la Salud para todos, que es algo más que un sistema de herramientas técnicas; la salud debe ser considerada como una pieza fundamental y la llave del desarrollo en sí misma; y el avance hacia sistemas de salud sostenibles.

La adecuada incorporación de estos principios a las políticas de salud debe considerar que la salud es un derecho humano básico, que la equidad es pieza clave en esas políticas y que todos los conceptos de eficiencia dependen en gran parte de ella, y que la ética, y la igualdad de género deben ser estimuladas en ellas.

Todos somos conscientes del negativo impacto que las políticas económicas neoliberales, están ejerciendo en la salud de los pueblos, en especial de los más pobres y abandonados. Pero cada vez somos más los que pensamos que la reorientación de esas políticas hacia objetivos de desarrollo y de lucha contra la pobreza es, indudablemente , además de necesario, avanzar hacia la mejora de la salud de los pueblos.

Convienen tan solo, y para que todo ello pueda articularse, decisiones políticas de los gobiernos que impliquen el reforzamiento de las administraciones locales, la redistribución justa de los recursos, el desarrollo de la cooperación técnica, y la priorización en todo este entramado de las poblaciones más pobres.

Deberíamos pensar que trabajamos como una diminuta pieza de un inmenso puzzle, y que es importante que cada cual vaya situándose en el lugar que le corresponde en el tablero asumiendo convenientemente su función, pero que en todo este proceso que debe traducirse en el desarrollo humano de quienes más lo necesitan, nuestra aportación puntual como organización humanitaria para resolver las necesidades más urgentes de quienes viven en la escasez crónica de bienes y servicios tiene un inmenso valor en sí misma, y no es justo que renunciemos a ella tan solo porque creamos que en otro momento nadie va a poder brindarla.


José Manuel Díaz Olalla
Junio de 1999
Texto publicado en el Boletín de MdM