miércoles, 26 de noviembre de 2008

Falacias ecológicas en tiempo de crisis

La falacia ecológica es un tipo de error en la argumentación basado en una equivocada interpretación de los datos estadísticos. Lo comete quien infiere la naturaleza o alguna característica de los individuos a partir de las estadísticas agregadas del grupo al que dichos individuos pertenecen. Es decir, cuando se da por supuesto que todos los miembros de un grupo muestran las mismas características del mismo.

En la vida cotidiana incurrimos continuamente en estos “excesos” de interpretación. Los estereotipos, por ejemplo, son un tipo de falacia ecológica muy extendida: por el hecho de pertenecer a un grupo, se aplica falazmente a un individuo alguna de las características "típicas" del grupo en general (como considerar que cualquier persona por ser alemán sea exageradamente racional o por ser catalán, ahorrador en extremo).

Los estudios epidemiológicos se formulan con frecuencia, y se asume que así sea, desde esos mismos planteamientos metodológicos. Es una necesidad tolerada cuando las limitaciones de las fuentes de información impiden conocer características individuales de todas y cada una de las personas que residen en un territorio. Así ocurre, por ejemplo, cuando por las restricciones legales de las estadísticas oficiales de mortalidad sólo podemos acceder a información agregada de las personas que residen en el lugar donde vivía la persona que falleció (provincia, municipio o distrito si este es lo suficientemente grande), pero nunca a características personales individuales de los que murieron (situación laboral, clase social, grado escolar, etc). Se adjudica, entonces, a cada uno de ellos los promedios territoriales conocidos de cualquier factor socioeconómico que queramos estudiar. En estas aproximaciones a la realidad se olvida frecuentemente, además, que cuando se mide un rasgo individual se está midiendo una cosa diferente que cuando se verifica esa misma característica a nivel colectivo.

En el Estudio de Salud de la Ciudad de Madrid, cuyo interés y demanda en la página web de Madrid Salud ha desbordado cualquier previsión por optimista que fuera, se “cometen” permanentemente estos “errores”. Así, cuando se analiza a nivel de un distrito municipal la proporción de parados, la renta media o la tasa de prevalencia de tuberculosis y se correlacionan unos datos con otros buscando posibles explicaciones a los problemas de salud encontrados, nos estamos dejando llevar por este razonamiento. Tratamos la información como si cada individuo de ese territorio estuviera “afectado” por igual y en esa magnitud por alguna de esas características grupales (desempleo, baja renta o tuberculosis).

A pesar de que existen opiniones encontradas en la comunidad científica pocos discuten que, aunque cometamos un “atrevimiento” al dar por sentado que una relación observada en agrupaciones de personas también se verifica en los individuos, este no puede invalidar los estudios que miden variables a nivel grupal. Destacados autores (como Susser) (1) opinan que esos estudios, lejos de estar basados en una falacia, son poderosas herramientas de la salud pública y han producido cuantiosos conocimientos que están plenamente vigentes. Desde el punto de vista conceptual quienes defienden con fruición la plena validez de los mismos (Silva, o Evans y Stoddart, por ejemplo) (2) (3), rechazan que sus conclusiones sean fruto de planteamientos erróneos, resaltan que las “variables ecológicas” son vitales para el examen de los efectos estructurales sobre la salud, cualquiera que sea su naturaleza y enfatizan el valor global de las circunstancias que afectan a un grupo, independientemente de que un individuo concreto las padezca o no. Si uno vive en un barrio marginal, dicen, aunque pueda llevar un nivel de vida muy superior al de la mayoría de la población, se verá afectado también por los mismos condicionantes externos, sociales y económicos, nocivos para la salud, que influyen en los demás individuos.

Vivimos tiempos de crisis y cualquier problema tiende a volverse transmisible en la aldea global. Las circunstancias que atravesamos y las que vendrán serán muy negativas para la vida, el bienestar y la salud de muchas personas. En especial para los grupos de población más vulnerables. Es decir, para los individuos que componen esos grupos. Los expertos advierten de que el impacto de esas condiciones adversas (menos ingresos familiares, paro laboral, conflictividad social, incremento del rechazo a los inmigrantes, etc) se observará sin duda en las personas afectadas por ellas, en forma de problemas de salud mental, malnutrición en niños y mayores (tanto desnutrición como obesidad), incremento de las adicciones a ciertos productos, resurgimiento de determinadas enfermedades infecciosas, etc.




Pero debemos pensar también que si eso es así para algunos, en realidad nadie está a salvo. Es igual que creamos que nuestro trabajo no corre peligro, que no es posible que se rebajen notablemente nuestras percepciones económicas, que nos veamos impulsados hacia “abajo” en la escala de la clase social o que alguien, o algo, pueda amenazar de manera importante nuestro notable nivel de vida. Todo eso pierde su importancia y su efecto protector de forma clara si el entorno humano, la comunidad con la que compartimos muchos factores que también condicionan nuestra salud y nuestro bienestar, no tiene tanta suerte como nosotros. Y aquí no valen falacias. Como en la explicación de la validez de los estudios epidemiológicos de base ecológica, debemos plantearnos que lo que afecta a la mayoría repercute ineludiblemente en nosotros. No se puede vivir en una isla cuando compartimos tanto.

Malos tiempos, por lo tanto, para el bienestar y para la salud de todos. Por ello es el momento de que desde instituciones de salud como la nuestra nos preparemos para enseñar a la gente a hacer frente a las circunstancias adversas. Pero a todos: a los que les puedan afectar personalmente y a los que no.

Porque nadie va a quedar, del todo, indemne.

Manuel Díaz Olalla
Noviembre 2008
(Publicado en los bloges de Madrid Salud y de la Fundación Sistema)
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(1) Susser M (1994). The logic in ecological: I. The logic of analysis. American Journal of Public Health 84: 825-829
(2) Silva LC (1997). Cultura estadística e investigación científica., 177-182 Edit. Díaz de Santos. Madrid
(3) Evans RG, Stoddart GL (1990). Producing health, consuming health care. Social Science and Medicine 31: 1347-1363.
Foto: Spencer Platt, (agencia Getty Images). Beirut, Premio World Press Photo 2006

jueves, 20 de noviembre de 2008

EMIGRACIÓN Y VIOLENCIA EN CENTROAMÉRICA: UNA ALIANZA ESTRUCTURAL

A la vuelta de una larga temporada en Centroamérica, tras un no menos dilatado periodo de ausencia, analizo algunas de mis impresiones más impactantes. No pisaba esta tierra desde que tuve la suerte de trabajar allí durante el año posterior al paso de aquel auténtico caballo de Atila que se llamó huracán Mitch. He estado conectado, a pesar de ello, a distancia con su realidad, siempre atormentada, por lecturas, análisis de información e intercambio de impresiones con personas que se dedican a la cooperación. La inmersión es, por tanto, inductiva pues se hace desde lo concreto hasta lo macro. Añado aquí el apunte de la inmensa suerte que he tenido de conectar plenamente con el mundo rural en un continente donde el divorcio campo/ciudad no es más que otra manifestación más, aunque contundente, de la desigualdad rampante.


Las diferencias.
Desigualdad que se ha incrementado de forma exponencial en los últimos años según todos los informes y que no es difícil apreciar caminando simplemente por las calles o hablando con la gente. Se trata de unas diferencias inmensamente superiores a las existentes en nuestros países desarrollados, ya de por sí enormes. Siempre se dijo que la injusta distribución de los recursos alcanza su culmen en el mundo en desarrollo donde los ricos, unos pocos, son inmensamente ricos, mientras que los pobres, que allí son legión, lo son de solemnidad. La vista lo percibe pero los datos no lo pueden disimular: mientras que en España, la realidad que más a mano tenemos, las desigualdades en los ingresos se pueden escribir con la fórmula “10/10/10” (el 10% de la población más rica posee 10 veces más que el 10% de la más necesitada, es decir, el 26% de toda la riqueza unos frente al 2,6% de otros), en El Salvador la fórmula equivalente tendría este enunciado: “10/57/10”, o sea que el decil más pudiente atesora 57 veces más riqueza que el decil que subsiste en situación más precaria (unos, casi el 40% de todo y otros apenas el 0,7%). Por ello una gran parte de la población está sumida en la pobreza más extrema: el 20% sobrevive a duras penas con menos de 1 $ al día.

A pesar de lo dicho más arriba en relación al lugar de residencia, al estudiar el efecto de las desigualdades en las condiciones de vida de la gente a través del análisis de la salud de los niños por ejemplo, es curioso constatar que de las fórmulas duales en las que podemos evidenciar las diferencias sociales observadas en nuestro trabajo (urbano/rural, rico/pobre, nivel educativo de la madre alto/bajo), y a pesar de que a nadie se le escapa que todas estas formas de dividir la realidad dicotómicamente están íntimamente relacionadas entre sí, sean el nivel de renta y las diferencias educativas de las madres quienes mejor “explican” esas distintas posibilidades de gozar de lo más indispensable. Esto se refleja al verificar que la mortalidad de los niños es 2,5 veces mayor en las familias más pobres y 2,8 veces más grande en las que la madre tiene menor nivel educativo, frente a las observadas según la zona de residencia pues en este análisis la mortalidad es “sólo” un 50% mayor en el campo que en la ciudad (1,5 veces más). Que el sistema sanitario, a pesar de todo, funciona y contribuye a disminuir las desigualdades sociales lo demuestra el hecho de que en ninguno de esos tres niveles de desigualdad planteados existan diferencias en la proporción de niños correctamente vacunados.

La emigración.
Esta realidad injusta que, lejos de mejorar, se ha agravado “gracias” a las políticas de liberalización extrema practicadas por aquéllos gobiernos, expulsa permanentemente a millones de personas de sus países y les lleva a emigrar a otros, frecuentemente al gigante del Norte. Es conocido, por ejemplo, el ingenioso y sorprendente juego de conceptos que informa de que la segunda ciudad de México sea Los Ángeles, si consideramos que es allí donde más mexicanos viven después de la capital federal. El Salvador, por ejemplo, que es un pequeño país de algo más de 6 millones y medio de habitantes, tiene otros 3 millones de personas fuera por motivos económicos, de los que 2,3 millones están en Estados Unidos.

El campo en Centroamérica se ha convertido en un erial. Es sobrecogedor caminar por todos los sitios y ver cómo casi nadie lo cultiva y muy pocos trabajan ya en la ganadería. En los pueblos (aldeas, cantones, comunidades) prácticamente sólo se ven niños y ancianos. Los adultos, en especial los hombres, han emigrado a los Estados Unidos de forma mayoritaria para que las remesas lleguen, religiosamente, a cada casa. De esta forma todos los meses recibe El Salvador 321 millones de dólares de sus emigrantes, unos 3.695 millones al año, algo así como un 18% del PIB nacional. Dice el Informe del PNUD sobre Desarrollo Humano del año 2007 que “sin remesas en El Salvador habría mucha más población en situación de pobreza y el país sería mucho más desigual”. Sin duda que así es y, completaríamos la frase añadiendo un “a pesar del gran sufrimiento humano que siempre comporta la emigración en sí misma”. Y la enorme desestructuración social y familiar que, además, provoca. Y es que nadie cultiva los campos en Centroamérica porque con las remesas que recibe cada familia ya no se necesita hacer un trabajo tan duro y tan improductivo. Y no sólo eso sino que, como otra muestra más de la “apatía” social que se sufre, el abandono escolar es allí enorme.

Los hombres y las mujeres en edad de trabajar se fueron para darle la razón a Roosevelt cuando dijo: “No hay razón para que vivan en la pobreza quienes se ganan la vida trabajando” (New Deal, 1933-1937). Pero ¿qué pasa con las familias? ¿Quién cuida a los niños? ¿Quién les educa? ¿Qué modelo social es este y a qué conduce?

La violencia.
Caminar por la ciudad de San Salvador, al igual que por Tegucigalpa o por Managua, es casi como andar por una cárcel: rejas, barrotes y vallas electrificadas protegen todas las casas y propiedades mientras que la presencia de hombres armados, ninguno de ellos policía, es permanente en puertas de negocios y accesos a edificios. El temor y la violencia lo inundan todo. Porque, realidad sobre realidad, en América Latina la violencia tiene una presencia cotidiana (figura1). El Salvador es el país más violento de América Latina tras Colombia (figura 2): con una población algo superior a la de la Comunidad de Madrid mueren cada día más de 13 personas por este motivo. La tasa de homicidios premeditados es mayor de 50 al año por cada 100.000 habitantes, mientras que en España es de 1,2 (Informe de Desarrollo Humano, PNUD, 2004 e Informe sobre la Salud Mundial, OMS, 2007). Curiosamente la tasa de población reclusa es muy parecida en ambos países (174 presos por cada 100.000 habitantes en aquél país frente a 145 en el nuestro), señal evidente, además, del fracaso delos sistemas judicial y de seguridad, en el que posiblemente sea el país del mundo con más armas per cápita en la calle.


Sobre la violencia en Centroamérica, y en especial en lo que se refiere a la expresión más brutal de la violencia juvenil organizada, las maras, se ha escrito mucho. Se trata sin duda de un fenómeno global, ascendente y que no discrimina (entre ricos y pobres, por ejemplo) aunque afecta más a algunos grupos de población. Siendo como es un fenómeno muy ligado a la urbanización descontrolada sorprende que en América Latina se registre un nivel extraordinario de violencia también en las zonas rurales. Precisamente allí donde abuelos y niños conviven de espaldas casi sin trabajar ni preocuparse por la educación ya que llegan, como un reloj, las remesas que mandan papá y mamá todos los meses.

La alianza estructural.
En el contexto dibujado de diferencias enormes y falta de perspectivas de futuro se interrelacionan de manera definitiva la emigración de los adultos, la violencia de los jóvenes y la incapacidad de los mayores para vertebrar y dar sentido a familias rotas y comunidades sin futuro. Esa misma desestructuración social que produce la emigración económica es la que da sustrato a la violencia brutal y sin sentido.

“¿Por qué los que siembran, cuidan y cosechan el pan han de carecer de él?” se preguntaba el pensador salvadoreño Alberto Masferrer (1868-1932) a principios del siglo XX ante la observación de la vida de escasez de miles de trabajadores en campos y ciudades de su país (El Mínimum Vital, 1929). Como se observa poco ha cambiado en aquélla tierra desde entonces. Años y años de gobiernos de la derecha con su política seguidista de las directrices económicas del Banco Mundial no han impedido que en el pequeño país centroamericano, por ejemplo, un 15% de la población no tenga acceso a agua en condiciones de ser bebida, un 40% carezca de letrinas en condiciones de ser usadas, un 10% de los niños menores de 5 años no se alimenten convenientemente presentando por ello bajo peso para su edad o que la mayor parte del exiguo gasto en salud que se hace al año (375 $ per cápita) proceda mayoritariamente de los bolsillos, aún más vacíos, de los ciudadanos.


Esta realidad que expulsa a la gente de sus pueblos y ciudades y desorganiza las sociedades de forma extrema, necesita un cambio de rumbo. En lo local sería más factible si se diera la alternancia en el gobierno salvadoreño, probabilidad muy real según aventuran todas las encuestas que auguran buenos resultados para el FMLN. Sobre todo si, además, el contexto económico internacional (eso que se llama ahora la globalización económica) permitiera a los países pobres sacar la cabeza y tener algún margen de maniobra. Mientras ese cambio local y general no llegue y la brecha entre unos y otros se siga ahondando, la fuerte alianza que se ha establecido entre emigración y violencia hará que Centroamérica siga siendo una región donde cada día sea más difícil vivir.

José Manuel Díaz Olalla
Médico Cooperante

(Publicado en la Revista "Temas para el Debate", Noviembre de 2008)

lunes, 1 de septiembre de 2008

Reseña bibliográfica



“Los monocultivos de la mente”


de Vandana ShivaEditorial Fine, México, 2008




Vandana Shiva, física teórica y filósofa de la ciencia, es Directora de la Fundación de Investigaciones para Políticas de Ciencia Tecnológica y Recursos Naturales de la India además de una conocida luchadora en favor de la diversidad y la integridad de los medios de vida, especialmente las semillas. El libro del que es autora es una compilación de cinco ensayos sobre su propia perspectiva de la biodiversidad y la biotecnología publicados desde 1983. Y es esta la primera sorpresa que produce el texto: a pesar de la antigüedad de alguna de las obras que lo componen y de la cambiante realidad que abordan, en sus conceptos más profundos y filosóficos su actualidad es incontestable.

El hilo conductor de todos ellos es una idea que va tomando cuerpo a medida que el lector va pasando páginas: no se trata, como se puede suponer ante el título, de buscar paralelismos entre las nuevas estrategias de explotación de la agricultura impuestas al mundo pobre desde occidente y la obligación casi inevitable de aceptar el pensamiento hegemónico en cualquier esfera de la vida, sino que nos encontramos, en realidad, ante el mismo fenómeno y sus dos caras. Y esa es la segunda y la más grande de las sorpresas que encierra: el cultivo único es lo mismo que el pensamiento único.

La autora india va desmontando paso a paso y con argumentos científicos la supuesta eficacia de esos métodos impuestos a los países pobres para que cultiven las especies que supuestamente son más rentables desde la óptica comercial de las empresas que controlan el mercado de maderas y semillas. Como ahí se explica no son tal y si lo fueran la rentabilidad premiaría tan sólo a esas grandes compañías del mundo desarrollado que las comercializan y proveen de los insumos necesarios a los agricultores. Y no sólo eso sino que esas políticas destruyen también el delicado equilibrio ecológico que aprovisiona de agua, abono y comida a millones de personas en comunidades rurales precarias, haciéndoles completamente dependientes y, por lo tanto, mucho más pobres. La mal llamada “revolución verde” exportada como idea de progreso por parte del Banco Mundial y otras instituciones multilaterales internacionales, considera maleza a todas aquéllas especies que no son las “elegidas” comercialmente defendiendo su destrucción y su sustitución por estas. El guiño definitivo de esta argumentación lo ofrece Shiva cuando nos convence de que también en el mundo de las ideas aquéllas que no tienen que ver con los planteamientos dominantes y asumidos como correctos, que son aquéllas a las que otorgamos una elevada rentabilidad política para nuestra propia concepción del mundo, son también maleza y, como ocurre con el castaño silvestre, también deben ser destruidas y sustituidas por los pensamientos adecuados como si de eucaliptos se trataran. La idea definitiva es que quien no se pliega a estos planteamientos hegemónicos se convierte en un ser marginal sin cabida alguna en el mundo de lo real, de la misma forma que las comunidades que optan por el autoconsumo en vez de incorporarse al mercado liberador que todo lo cura y lo reconduce, dejan de contar en la agenda global.

La principal amenaza a la diversidad proviene del hábito de pensar en términos de monocultura, que hace desaparecer la variedad de la percepción y, por ello, del mundo. Los monocultivos que se imponen desde el mundo opulento tienen que ver con una misma forma de pensar, de dirigir la sociedad, de consumir, de vestirse, de hablar o de entender la organización de este mundo. Dice la autora: “Las semillas que hoy están en peligro de extinción llevan dentro, a su vez, la cimiente de otros modos de concebir la naturaleza y otras formas de producir para satisfacer nuestras necesidades”.

Surge este libro, que les recomiendo sin lugar a dudas, de la necesidad de buscar alternativas para detener la destrucción ecológica. Pero como queda explicado en estas líneas no trata simplemente de eso porque la uniformidad y la diversidad no son sólo maneras de cultivar la tierra sino también de pensar y de vivir.



José Manuel Díaz Olalla

Publicado en la Revista Temas para el Debate, nº165-166

Agosto-Septiembre de 2008


lunes, 4 de agosto de 2008

EL ESTUDIO DE SALUD DE LA CIUDAD DE MADRID, 2006




Se acaba de publicar Estudio de Salud de la Ciudad de Madrid 2006, trabajo que he tenido el honor y el placer de dirigir.


Se trata de una aproximación a la situación de la salud de los ciudadanos madrileños muy enfocada a detectar y visibilizar las desiguadades en la salud, tanto entre diferentes zonas de la ciudad como entre los diferentes grupos sociales que la componen.




Es para mí una satisfacción haber culminado un trabajo como este que tiene como objetivo final mejorar la planificación de los recursos que se destinan a la salud para el conjunto de los ciudadanos y para disminuir las diferencias que entre ellos se aprecian.



Puedes descargar el Estudio completo o, si lo deseas, un resumen del mismo simplemente haciendo clik en este mismo párrafo encima de cada una de las opciones.



Gracias a todos, en especial a quienes lo han realizado......

Utilización del sistema sanitario por parte de la población inmigrante: ¿uso o abuso?



Este tema, controvertido y polémico, está de candente actualidad y con frecuencia es enarbolado por algunos que pretenden extender la idea de que existe un claro exceso de uso del Sistema Sanitario por parte de la población inmigrante, que por tanto lo emplea mal, es decir muchas veces sin necesidad y que todo ello incrementa el gasto sanitario en nuestro país de manera desproporcionada. Se llega , incluso, a plantear que el hecho de que exista un sistema sanitario universal, de calidad y de fácil acceso para todos es uno de los “reclamos” que con más claridad impulsa a muchos extranjeros a venir a nuestro país.

Muchos datos al respecto, y sin duda en la dirección contraria a la de estos planteamientos, podrían aportar nuestros compañeros que en el Centro de Salud Internacional de Madrid Salud, concretamente desde la consulta para inmigrantes con dificultades de acceso al sistema sanitario, atienden a algunos de estos extranjeros, seguramente a los que viven situaciones más precarias. El Estudio de Salud de la Ciudad de Madrid ya apuntaba con claridad al menor uso que la población inmigrante hace de estos servicios (Estudio de Salud de la Ciudad de Madrid, pag. 140 a 147), pero recientemente se han dado a conocer los datos más relevantes de un estudio multicéntrico a gran escala realizado en nuestro país y en el que he tenido el gusto de participar en nombre del Instituto de Salud Pública de Madrid Salud, que orienta la realidad con claridad hacia esta evidencia de una menor utilización.

Se trata de un trabajo en el que se han utilizado las bases de datos de diferentes Encuestas de Salud realizadas en nuestro país recientemente (de 2004 a 2006) y entre las que se encuentra la nuestra de la Ciudad de Madrid de 2005. Por tanto en total se ha valorado la información recabada de más de 30.000 encuestados, siendo el objetivo de esta investigación evaluar hasta qué punto la utilización de los servicios sanitarios en la población inmigrante es similar al de la población nacida en España, a igual grado de necesidad de asistencia sanitaria. Y es este punto el que plantea, a mi modo de ver, la aportación conceptual y metodológica más interesante en relación a otros trabajos realizados en nuestro país: no se trata tan sólo de eliminar (“ajustar”) en la comparación de ambos grupos (inmigrantes y autóctonos) el efecto de las distintas composiciones que ambos tienen en variables demográficas (edad, sexo) o socioeconómicas (clase social, nivel educativo), circunstancias que con claridad pueden alterar la sustancia de este análisis comparado, sino también el de alguna variable que denote necesidad de atención. Para ello se ha manejado información que existía en todas las encuestas y que, valorada en cada grupo, permite inferir de manera indirecta necesidad de uso del sistema sanitario: la autopercepción del estado de salud o la presencia de una enfermedad crónica. Por ello podemos analizar la utilización no sólo como si ambos grupos tuvieran la misma composición en edad, sexo y posición socioeconómica, sino también similar necesidad de atención.

Desde el punto de vista de la ética e indudablemente también de la metodología, estos trabajos se fundamentan en dos principios: el primero es que todos los seres humanos, independientemente de su sexo, edad, raza, origen o cualquier otra condición personal o administrativa, tienen derecho a una atención sanitaria de calidad y, el segundo, que el objetivo del Sistema Nacional de Salud en España es conseguir que todos los ciudadanos logren una utilización similar de los servicios sanitarios a igual grado de necesidad de asistencia.

A partir de los datos de las encuestas, con las particularidades metodológicas que he comentado y tras estudiar el uso de la consulta del médico general, del médico especialista, de los servicios de urgencias, la hospitalización, los servicios médicos privados (dentista y médico especialista privado) y los servicios médicos preventivos (mamografía y citología vaginal) se concluye que la población inmigrante en España utiliza con menor frecuencia que la población española la mayoría de los servicios sanitarios, si bien este patrón general varía en relación a algunos servicios sanitarios, al lugar de procedencia de la población inmigrante y al ámbito geográfico estudiado (Ciudad de Madrid, Cataluña, Canarias y Comunidad Valenciana).

La consulta al médico general y la hospitalización constituyen los servicios sanitarios en los que se ha encontrado una menor diferencia en su frecuentación entre ambas poblaciones, mientras que las mayores diferencias las hallamos en la consulta al médico especialista, en la utilización de servicios preventivos y de algunos servicios privados, como el dentista y otros especialistas privados.

En relación a otros lugares, en la Ciudad de Madrid se observa una alta frecuencia de utilización de los servicios del médico general y de hospitalización por parte de la población procedente de África. Por otro lado la población procedente de América Central y del Sur presenta una frecuencia relativamente más alta de utilización de los servicios de urgencias en todas las encuestas (Utilización Servicios de Urgencias).

En algún ámbito geográfico, como la Comunidad Valenciana, se aprecia que la población procedente de los países ricos presenta una frecuencia mayor de utilización de los servicios del dentista y otros especialistas privados, quedando evidenciado en este hallazgo la limitación al acceso inherente a las posibilidades de los bolsillos de los pacientes cuando los servicios no son cubiertos por un sistema sanitario público, universal y gratuíto.

Puede descartarse la posible diferencia en la frecuencia de problemas de salud entre la población inmigrante y la población española o la posible diferencia en la situación socioeconómica entre ambas poblaciones como probable explicación de los hallazgos. Sin embargo no se ha podido contrastar otras hipótesis, como el entramado administrativo, o las razones culturales, lingüísticas o religiosas que podrían dificultar el acceso efectivo a las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, aunque los hallazgos obtenidos apoyan la idea de que algunas de esas circunstancias podrían darse en algunos servicios sanitarios. Tal es el caso de las consultas al médico especialista y la utilización de los servicios preventivos.

Por último y como evidencia de interés también obtenida en este estudio y aunque siempre se analizan estos datos en relación a la población inmigrante económica y no a la inmigrante que procede de países de alto nivel de renta, éstos muestran un comportamiento de utilización similar en la mayoría de los servicios sanitarios a los inmigrantes procedentes de los países pobres.

En fin, los resultados más relevante del trabajo pueden analizarse en la página web de la Fundación Ciencias de la Salud, que auspició el mismo con financiación de la Comunidad de Madrid, o a través de los links:

http://www.fcs.es/publicaciones/diferencias_utilizacion_servicios_sanitarios_poblacion_inmigrante_poblacion_espanola.html.

http://www.actasanitaria.com/fileset/doc_44942_FICHERO_NOTICIA_5229.ppt

http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7016&articuloid=13145730&revistaid=138

Resulta evidente que otra de las grandes aportaciones que hacen este tipo de estudios es la de contemplar la realidad de la población general, casi toda población sana, que está en su domicilio. Son por tanto estudios poblacionales y dan una dimensión muy distinta a la que ofrecen otros trabajos realizados sobre población “institucionalizada”, es decir, que está en una sala de espera o ingresada en un hospital. Es conocido el hecho de que la población que habita las instituciones de salud no representa nunca a la población general de la que procede, sino y en todo caso, a la submuestra de población que ha sentido el impulso de buscar atención. Y es importante hacer esta salvedad pues con frecuencia los sanitarios entendemos la realidad que nos rodea a través de lo que vemos por esa ventana estrecha que es nuestra sala de espera. Y es ahí, además, donde la población inmigrante es, por sus rasgos diferenciales, mucho más visible. Al menos en parte, de esta percepción desfigurada surge el mito del abuso que supuestamente hacen del sistema sanitario.

Abuso que, como se ve, los análisis poblacionales, tercamente, se encargan de no querer demostrar.

Manuel Díaz Olalla
(Agosto 2008) (Publicado en la web www.madridsalud.es/blog)



martes, 1 de julio de 2008

LA ARROGANCIA CULTURAL Y LOS NIÑOS INVISIBLES


En el país de donde procede el alto mandatario de la chompa a rayas multicolores viven miles de niños invisibles. Se sabe que están, pero nadie los ve. Hay zonas de Bolivia donde el registro de los niños tras su nacimiento no llega al 21%. ¿Puede haber prueba más definitiva sobre la ausencia del Estado? La explicación está clara: la gente no se registra porque nada bueno pueden obtener por hacerlo a lo largo de toda su vida, y el Estado no muestra demasiado interés en que la gente lo haga porque nada interesante puede obtener de los pobres e ignorantes que nacen y viven en los puebluchos inaccesibles del altiplano andino. El Estado, allí, es para los poderosos y no para los indígenas incultos que arrastran vidas miserables. Tan miserables son que con el fruto de ellas no pueden pagar impuestos pues no obtienen ni lo suficiente para sobrevivir dignamente. El Estado, en fin, y la mayoría de la gente, viviendo de espaldas.

Cuando se vive permanentemente de espaldas es difícil encontrarse alguna vez. Ni mirarse a la cara. Vivimos en nuestro país de espaldas a la realidad del mundo y, muy especialmente, a la de América Latina. Por eso nos reímos a mandíbula batiente y hacemos bromas cuando un dirigente indígena acude a entrevistarse con el presidente del Gobierno o con el Jefe del Estado vistiendo una maravillosa chompa de rayas. Somos tan arrogantes desde el punto de vista cultural que cualquier otra indumentaria que no sea la americana y la corbata no nos parece digna ni, por supuesto, adecuada al protocolo. Nos cuesta entender que haya expresiones culturales profundas y legítimas de otros pueblos tan dignas y tan merecedoras de respeto y consideración como la nuestra, aunque no procedan de la cultura occidental dominante. Tan de espaldas vivimos a la realidad del mundo, y muy especialmente a la de Latinoamérica, que tampoco somos capaces de entender los procesos políticos que allí se están produciendo ni la absoluta necesidad de cambio que reclaman los pueblos de aquél continente.

Desde nuestra ignorancia nos reímos de la chompa colorida del dirigente boliviano no sólo porque es una expresión de otra cultura, sin duda, pensamos, inferior a la nuestra, si no también porque la lleva puesta un indígena, es decir un individuo, creemos, poco cultivado, que procede de extracción humilde, que no se ha formado como político en la escuela de Chicago si no en la batalla sindical de la lucha campesina y, sobre todo, que no representa a la minoría que detenta el poder económico del país. Y, hay que reconocerlo, esos planteamientos se tienen tanto desde la derecha como desde la izquierda en nuestro país.

Durante siglos Bolivia ha gozado de los frutos de las hazañas políticas y económicas de una hermosa orla de dirigentes con corbata, descendientes de europeos o mestizos, pertenecientes por tanto a la minoría no indígena del país que representa menos de un 30% de la población, y que ha convertido a ese país en un erial que se cuenta entre los más pobres de América (después de Haití que es, como se sabe, un país africano trasplantado por error en el Caribe). Un país, como el andino, que, repleto de recursos naturales y a las órdenes seculares de presidentes encorbatados, ha conseguido que más de la mitad de la riqueza esté en manos de menos de un 20% de la población, mientras que casi la mitad de los bolivianos, los más pobres, tan sólo posean un 13% de la misma. Es injusto pensar que los dirigentes con corbata no trabajan: históricamente lo han hecho, y mucho, para conseguir que la mayor parte del pastel se quede en pocas manos, para que los niños invisibles lo sigan siendo, para engordar el bolsillo de las compañías extranjeras que extraen los recursos nacionales, para construir una sociedad injusta donde las haya y para, en el colmo de la desesperación, provocar que la inofensiva mayoría quechua y aimará salga a la calle un día sí y otro también a tumbar gobiernos de manera pacífica con el ánimo de poner freno al expolio nacional.

Todo está bien, dentro de lo que cabe, hasta que alguien llega con la chompa de rayas a la Moncloa. Si no fuéramos tan incultos sabríamos que esa chompa es una prenda exquisita fabricada generalmente por madres y hermanas con lana de llama, alpaca o de otro camélido del altiplano, de gran valor material y aún más simbólico, y la indumentaria elegante y protocololaria más delicada que puede llevar un indígena de un país andino. Se le descalifica sin más y casi ni se le concede el derecho a demostrar que quizás sea posible hacer otras políticas en aquél país pensando más en la gente que lleva chompas, esto es, en la mayoría de la gente, que en los bolsillos de los que llevan corbata. No se le concede ni el beneficio de la duda por mucho que haya sido elegido de manera impecablemente democrática. Porque en esto, como en lo cultural, tenemos cierta tendencia a ser demócratas sólo cuando los que ganan son los que nos gustan.

Si las estadísticas no mienten y la biografía de Evo Morales tampoco, el Presidente de Bolivia fue un niño invisible más. No sólo porque seguramente no se inscribió en el registro, y por lo tanto no constó como persona a efectos públicos y administrativos hasta que inició su carrera política y sindical, sino también porque como tantos otros indígenas tuvo que trabajar desde niño. La invisibilidad es un concepto que tiene que ver con la falta de protección de los niños y las niñas. Desaparecen de los ojos de la gente cuando no se registran porque no existen para los efectos administrativos, y por lo tanto, carecen de derecho a recibir ningún servicio básico que preste el Estado, si es que lo hiciera (educación, salud, etc), pero tampoco se les ve cuando asumen funciones propias de los adultos en edad temprana, perdiendo así el derecho a la protección que debe brindarle su propia familia. Según la UNICEF (ver el informe sobre la Situación de la Infancia en el Mundo en el año 2005, disponible en la web en la dirección http://www.unicef.org/) un 21% de los niños entre 5 y 14 años trabaja en Bolivia, aumentando esta proporción en las zonas rurales y entre la población indígena. Se invisibilizan también cuando se casan precozmente y en Bolivia esto le ocurre al 26% de las chicas menores de 18 años. En el mundo en desarrollo se casan antes de la mayoría de edad una de cada tres niñas, y en los países más pobres de ese mundo esta relación es de una de cada dos niñas. El alcance de esta interrupción precoz de la adolescencia se comprende en toda su magnitud cuando consideramos, además, que si se embarazan antes de los 15 años, circunstancia muy frecuente en los países en que se dan situaciones de gran precariedad, tienen cinco veces más probabilidad de morir durante el embarazo o el parto que una muchacha de 20 años.

En el país de donde procede el dirigente cocalero una de cada 47 mujeres morirá a lo largo de su vida fértil por motivo de la maternidad, cuando en los países más desarrollados esta probabilidad es casi 100 veces menor (una de cada 4.000 mujeres).
Por cada 100 niños que no van a la escuela primaria en el mundo, hay 117 niñas que no lo hacen, debido a la discriminación de género. La realidad en la actualidad es que más de 40 países no han logrado alcanzar el Objetivo de Desarrollo del Milenio relativo a la igualdad entre géneros en la escuela primaria, fijado para 2005. El género desempeña también una importante función a la hora de limitar el acceso de la mujer a la atención básica de salud, lo que aumenta el riesgo de las madres y de los niños a morir debido a causas que se pueden evitar.

La discriminación, por tanto, determina exclusión e invisibilidad de la infancia de manera clara, y esta situación se da también en relación al origen étnico: casi 900 millones de personas en el mundo pertenecen a grupos que sufren desventajas como resultado de su identidad. Como se dijo los niños y niñas indígenas tienen menos posibilidad de que se inscriba su nacimiento, con más frecuencia presentarán mala salud en su vida, la probabilidad de ser matriculados en la escuela será menor que la de otros niños y niñas, y mayor la de ser víctimas de violencia, de malos tratos y de explotación.

Ciento ochenta años de gobiernos encorbatados tras la independencia no han sido suficientes para conseguir que, en Bolivia, el Estado pague las vacunas necesarias para evitar la gran mortandad de niños y niñas por enfermedades evitables: casi un 70% de ellas deben ser sufragadas de su propio bolsillo por la gente. Tampoco han servido para que disfruten de letrinas en condiciones más de un 23 % de la población, o para que reciban un tratamiento sencillo y adecuado para combatir la diarrea (problema que causa una gran mortalidad en aquél país y que está en relación con la falta de letrinas adecuadas) más de la mitad de los niños y niñas que la sufren en algún momento. Uno de cada 17 niños en Bolivia no llegará a cumplir el primer año de vida, y uno de cada 14 no cumplirá los cinco. Más de quinientos años de colonización española y de gobiernos trajeados no han sido suficiente como para modificar la obstinada realidad consistente en que allí, como en la mayoría de los países con bajos niveles de desarrollo, los niños y las niñas más pobres tengan, por lo menos, el doble de riesgo de morir antes de los cinco años que los niños y niñas de los hogares más rico.

El fracaso de las clases dirigentes al estilo tradicional y el fiasco que reflejan esas cifras ha sido tal que merece la pena que un indígena, un campesino de ademanes rudos, un hombre que fue un niño invisible más de los que se cuentan por miles en su país, intente cambiar las estructuras que perpetúan esa injusticia histórica. Sobre todo porque no lo hemos decidido nosotros, ni las multinacionales petroleras, sino su propio pueblo.

Aunque en nuestra mentalidad, algo canija y llena de complejos, de miembros preeminentes de la cultura hegemónica, nos chirríe hasta el infinito su vistosa chompa de vicuña entre nuestras rancias corbatas de seda.


José Manuel Díaz Olalla
(Publicado en la Revista "Temas para el Debate", Nº 135, Feb 2006, pags 13-16)



sábado, 1 de marzo de 2008

DIFERENCIAS EN LA SALUD DE LAS PERSONAS EN LAS GRANDES CIUDADES


Que en las grandes ciudades conviven, unas al lado de otras, realidades sociales muy diferentes es algo bien conocido. Que esas realidades definidas desde parámetros económicos o demográficos condicionan la calidad de vida o la salud de las personas tampoco nos resulta una noticia sorprendente, sino que se nos hace más bien un dato previsible. Y lo es a pesar de que nos pueda provocar cierto rechazo la injusticia que va implícita en esta evidencia. Entendemos bien que unos grupos sociales y otros, o unas personas y otras, tengan diferentes niveles de renta, incluso muy distintos, pero nos cuesta más aceptar que entre esos mismos grupos de personas exista diferente nivel de salud entendido en sentido amplio.

Y todo ello es así aunque finalmente a nadie se le escape el hecho de que una cosa tiene que ver con la otra.Esta paradoja se relaciona con conceptos culturales muy arraigados que indudablemente varían de unos países a otros. En nuestro país y fundamentalmente debido al hecho de que existe un sistema sanitario universal, gratuito, financiado con fondos públicos y gestionado por la administración pública (un Sistema Nacional de Salud, en definitiva) la conciencia colectiva considera que no deberían existir desigualdades en la salud de las personas.
Y a su vez esta confusión entronca con otro concepto erróneo muy instalado en nuestra forma de ver la vida: la salud depende sobre todo del sistema sanitario. Sin embargo la salud pública ha aportado hace muchos años evidencias notables de que la mayoría de los elementos que condicionan la salud están fuera del sistema de cuidados. Cuestiones tales como la forma de divertirse, la forma de comer, los riesgos relacionados con el trabajo o los riesgos relacionados con no tenerlo, por ejemplo, determinan mucho más la carga de enfermedad y muerte que soporta una sociedad que el funcionamiento del sistema sanitario. Es de justicia añadir a continuación de lo dicho algo así como “en países con nuestro nivel de desarrollo” ya que en aquéllos donde no existe un sistema tan solidario y social como el nuestro o, simplemente, no existe ningún sistema de salud, la ausencia del mismo o su precario funcionamiento se relaciona mejor que ningún otro factor con el (bajo) nivel de salud de las personas.

Dicho esto y retomando el hilo deductivo deberemos añadir que el conocimiento científico que deriva de la epidemiología social nos ha señalado también que situaciones que definen con claridad desventaja social o precariedad, como el bajo nivel educativo, el desempleo, o la escasa renta, a su vez son marcos estructurales que determinan la existencia de una mayor frecuencia de personas con conductas o hábitos poco saludables, o con mayores dificultades para llevar una vida sana. Esta es una decisión que no siempre está al alcance de todos, como por ejemplo realizar ejercicio físico habitualmente, tomar comidas bajas en grasas, o consumir menos productos tóxicos como el tabaco. En definitiva en países de nuestro alto nivel de desarrollo las peores condiciones de vida determinan mala salud, muchas veces intermediada por hábitos perjudiciales o por dificultades para llevar una (cara) vida saludable, incluso a pesar de tener un buen sistema sanitario que trabaja bien en lo curativo pero que fracasa en lo preventivo porque la mayor parte de los elementos involucrados con este conjunto de actividades quedan fuera de él.

Recientemente hemos conocido las diferencias en esperanza de vida registradas en los distintos distritos de la ciudad de Madrid con datos de un estudio que hemos realizado en el Instituto de Salud Pública del Ayuntamiento de Madrid (Madrid Salud). Algunos de sus datos tuvieron cierto eco mediático (ver diario El País de 5 de Diciembre de 2007, edición de Madrid). La esperanza de vida es un indicador resumen de la mortalidad de una población que permite predecir a qué edad habrán fallecido la mitad de las personas que nacieron el año de estudio (periodo al que pertenecen las cifras de mortalidad) si se mantuvieran en el tiempo esos mismos riesgos de fallecer por edad. A pesar de ser estrictamente un indicador de mortalidad se le considera como uno de los datos que mejor definen el nivel de salud de una población. Debido a sus óptimas condiciones de comparabilidad podemos decir qué población puede poseer mejor salud que otra y cuantificar en años de expectativa vital esa ventaja. Así vemos que entre el mejor distrito de Madrid en esperanza de vida (el de Salamanca) y el más retrasado (Villa de Vallecas) la diferencia es de 3,9 años con datos de mortalidad de 2002. También sabemos que en aquél año la esperanza promedio de todos los madrileños era de 81,2 años.

Es decir, y por mero contraste de guarismos, podemos concretar que en las grandes ciudades en general la gente vive con más salud, ya que los 80 años de esperanza de vida los ha alcanzado el conjunto de España recientemente (2005) mientras que la capital del Estado alcanzó esa redonda cifra en 1999. Apreciamos también que las diferencias dentro de las ciudades en nivel de salud son notables. Incluso que la registrada en Madrid no es especialmente extrema ya que en 2000 en la Ciudad de Barcelona, según la Agencia de Salud Pública de aquella ciudad, la distancia entre el mejor distrito (Sarriá-Sant Gervasi) con 81,42 años y el peor (Ciutat Vella con 76,46 años) era casi de 5 años.

De interés ha resultado verificar desde el punto de visto estadístico el grado de correlación a nivel territorial en la ciudad entre indicadores de salud y otros sociales y económicos. Y es importante conocerlo ya que si fuéramos capaces de establecer la sucesión temporal de las cosas (lo cuál no siempre es tan sencillo, porque ¿qué fue primero el paro o la enfermedad?) y comprendiéramos qué datos estructurales explican mejor la enfermedad o la muerte, más eficazmente se podría trabajar en modificarlos. En ese estudio comprobamos que a nivel territorial la renta per cápita, el desempleo y el nivel educativo condicionan de manera importante la esperanza de vida, todas en sentido inverso (por ejemplo, a más paro en los distritos menos esperanza de vida), pero con más fuerza la situación laboral y el nivel educativo que la renta.

Encontramos también en los distritos de la ciudad buenos niveles de asociación entre baja renta y obesidad y, en este mismo sentido inverso, entre el ingreso escaso y la mortalidad por causas respiratorias en hombres y la mortalidad prematura por todas las causas. El desempleo, además, se correlaciona bien con la muerte precoz en los hombres, mientras que el bajo nivel educativo muestra buena asociación con el exceso de peso. Por otro lado, y esta vez a nivel individual con información obtenida a través de una encuesta sobre una muestra representativa de los ciudadanos de esta gran urbe, encontramos que pertenecer a una clase social desfavorecida (trabajadores manuales no cualificados) incrementa el riesgo de tener mala percepción de la propia salud, mala salud mental, presencia de alguna enfermedad crónica y exceso de peso. El bajo nivel de estudios, también en el análisis individual, incrementa el riesgo de dependencia en los mayores y de sedentarismo.

Diferencias territoriales en condiciones socioeconómicas explican con claridad desigualdades en salud en la ciudad de Madrid, al igual que las ya constatadas en otras grandes ciudades. Con estos datos se confirma una vez más que la precariedad social está en la base de la mala salud de las personas. Trabajar por disminuir las desigualdades sociales en renta, empleo o educación es, sin duda y por ello, mejorar la salud de quienes más lo necesitan.

José Manuel Díaz Olalla
(Publicado en la Revista "Temas para el Debate. Nº 160. Marzo 2008)