En los últimos Encuentros de Salamanca que organiza la Fundación Sistema en la deslumbrante ciudad castellana escuché al Profesor Vicenç Navarro explicar que, según algunos estudios, tomando determinadas líneas de metro en Londres se puede vivir la espectral experiencia de ir descendiendo un año en la escala de esperanza de vida al nacer por cada estación en que nos detenemos. Esa experiencia, espectral o no, se puede sufrir también en Madrid tomando, por ejemplo, la línea 1 del metropolitano: según otro reciente estudio realizado por el Instituto municipal de Salud Pública de esta ciudad si subimos en la estación de Ríos Rosas y avanzamos hacia el final de la línea en Congosto, cuando descendamos del tren en ésta estación vallecana y salgamos a la calle nos encontraremos con personas que, por haber nacido y por vivir en ese lugar, ya arrastran un lastre que se puede traducir en una esperanza de 4 años menos de vida que las personas con las que nos habíamos cruzado en la céntrica calle de la que partimos.
En mi experiencia esta manera de expresar las desigualdades en salud comunes entre grupos de población que cohabitan en un mismo núcleo urbano suele causar consternación en el auditorio. Esta es aún mayor cuando se explica a continuación que el trazado de esa línea de metro que hemos usado como ejemplo va señalando también, y no por casualidad, una ruta en la que cada vez que el tren se detiene en una estación las personas que suben al vagón poseen unos cuantos cientos de euros menos de renta disponible que los que subieron en la estación anterior. Así, entre las estaciones de Ríos Rosas y Congosto, y para continuar con el mismo ejemplo, el viaje significa descender este indicador de riqueza en algo más de 9.000 euros al año (esto es, que el barrio céntrico posee una renta mayor del doble que el periférico). Si de esta forma somos capaces de transmitir la evidencia de que las diferencias en riqueza determinan desigualdad en salud, y la concretamos poniéndole números a la desigualdad más injusta de todas que es la de las personas ante la muerte, sin duda provocaremos, a la vez, estupor e indignación en los oyentes porque nuestros valores sociales no se compadecen bien con experiencias que denotan injusticias de ese calibre.
Pero la investigación y el conocimiento propio nos demuestra que entre nosotros existen esas diferencias y, aún, otras más intolerables. El hecho de vivir en un determinado lugar tan sólo nos advierte sobre la circunstancia de que en cada sitio las personas, con una alta probabilidad, se verán expuestas a lo largo de su vida a riesgos diferentes para su salud que determinarán, finalmente, distintos resultados en términos de supervivencia o de calidad de vida. Riesgos que no sólo serán circunstancias biológicamente adversas (como por ejemplo que exista allí un determinada enfermedad endémica), sino también otros importantísimos peligros para la salud tales como una alta probabilidad de no terminar los estudios básicos, de no poder acceder a un trabajo digno o de no ganar lo suficiente como para poder llevar una vida decorosa.
Pero si los análisis de las diferencias sociales en la salud resultan apasionantes cuando se estudia la forma en que suceden los acontecimientos en diferentes zonas geográficas, no lo son menos cuando es posible estudiar las características concretas e individuales de las personas. Fue el profesor Black quien revolucionó de alguna forma el mundo de la salud pública en el Reino Unido en el año 1980 al abordar esta metodología de análisis de las diferencias en la salud de las personas. Él demostró en un famoso informe que lleva su nombre que si el nivel de mortalidad que afectaba a la clase alta de la sociedad inglesa hubiera sido el mismo que el que atenazaba la vida de los trabajadores manuales entre el año 1972 y 1974 hubieran fallecido en aquél país 74.000 personas menos de las que lo hicieron, entre ellas 10.000 niños. Desde entonces hemos aprendido que la pobreza es, en términos científicos perfectamente cuantificables, un extraordinario predictor de enfermedad y muerte, y que el hecho de vivir en situación de precariedad económica incrementa el riesgo de morir de las personas hasta dos veces más que quienes viven de manera acomodada. Si utilizáramos la misma metodología del aludido informe inglés en España con datos actuales podríamos decir que si la mortalidad de las zonas más pobres fuera la misma que la de las zonas más ricas, podrían evitarse más de 35.000 fallecidos cada año. En otras palabras, cada hora mueren como promedio cuatro personas debido a la desigualdad definida por las diferencias territoriales en nuestro país.
Conviene, no obstante, no olvidar que otras variables socioeconómicas cuya distribución social es muchas veces superponible a la de la riqueza (nivel educativo, ocupación, etc) son capaces de identificar casi tan bien como la renta desigualdades en salud que en realidad están definiendo, en muchos casos, diferentes oportunidades para preservar la salud y no exponerse innecesariamente a situaciones que pueden terminar con ella. En España se conoce desde hace tiempo que el nivel educativo es capaz de explicar con cierta solvencia ciertas desigualdades en salud incluso una vez que somos capaces de eliminar el efecto distorsionador de las diferencias en riqueza material. Después de la edad y el género (las dos variables imposibles de modificar que con más nitidez inciden en la salud de las personas) el nivel de estudios es un importantísimo factor determinante de la salud que posiblemente actúa otorgando a quien lo ostenta la capacidad de modificar hábitos nocivos una vez que aprende e interioriza que existen otros más convenientes. De entre todas las conductas que tienen malas consecuencias para la vida la del sedentarismo es la que con más claridad produce mejoría en la salud de las personas una vez que se modifica adecuadamente por la práctica de ejercicio físico moderado habitual.
La esfera laboral, en España, es uno de los ámbitos donde más claramente se marcan diferencias que afectan a la salud. Se sabe que más de un 10% de todos los cánceres de pulmón tienen como origen el ambiente laboral y que la elevada siniestralidad ligada al trabajo que padecemos afecta con mayor frecuencia y gravedad a los trabajadores inmigrantes. Son ejemplos notables de diferentes oportunidades ante la salud. Es este grupo, el de los inmigrantes, el que con más claridad se ve afectado en este momento por desigualdad en salud en nuestro país. Y dentro de él muy notablemente las mujeres, ya que con gran frecuencia tienen embarazos no deseados que son interrumpidos de manera voluntaria con el consiguiente riesgo que eso comporta. De esta forma las mujeres extranjeras protagonizan más de la mitad de todos los abortos voluntarios que se registran en nuestro país, mostrando especial gravedad la gran cantidad de embarazos en adolescentes que en este grupo se suceden. Es, sin duda, otro ejemplo claro de desigualdades en la salud definidas por diferentes oportunidades: algunas culturales, otras educativas y otras estimuladas por estilos de vida que las alejan, de forma poco adecuada de los servicios de planificación familiar que tienen a su disposición.
La denominada epidemia de nuestro siglo, la del sobrepeso y la obesidad, es también un reflejo fiel de en qué forma inciden las diferentes oportunidades que la vida ofrece a las personas en la salud, y de qué manera se distribuyen las ocasiones para evitar la enfermedad en relación al nivel de renta y al educativo. Se reconoce el hecho de que estas enfermedades son más frecuente en determinados niveles de precariedad. Más de la mitad de los adultos en España, y más de un tercio de los niños, las sufre en estos momentos, siendo mayor el riesgo de padecerlas en las zonas urbanas más deprimidas, entre las clases sociales más bajas y entre los niveles educativos más elementales. La responsabilidad que en este fenómeno tiene una industria alimentaria voraz más preocupada por la cuenta de resultados que por el bienestar de la gente, unido a la extraordinaria eficacia de su instrumento más importante, la publicidad, determina la desigual oportunidad de algunos grupos para recibir mensajes saludables y para poder optar con libertad por otras formas de alimentarse. El hecho de que la comida más sana sea más cara que la comida basura que se oferta masivamente introduce el elemento de que contra este mal lucha mejor el que más recursos tiene. La falta de políticas públicas que corrijan esta avidez nociva de las empresas del sector abona el terreno para que la epidemia siga creciendo. Algo que no resulta esperanzador cuando sabemos que las enfermedades asociadas a este gran problema producen gran pérdida de calidad de vida y que en pocos años y según se ha sabido recientemente, las mismas podrán rebajar en más de cinco la esperanza de vida de quien las padezca.
Poco alentador resulta observar cómo se comportan otros males de nuestra época y cómo se reparten entre los ciudadanos y en función de qué variables. En el reciente estudio de la salud de los ciudadanos madrileños a que se ha aludido se demuestra que uno de cada cinco adultos padece algún problema de salud mental y que, de nuevo, esta circunstancia incide con más severidad en las personas de clase social baja, entre las que el riesgo es dos veces mayor que entre las de la clase más alta. Este problema que rebaja como ningún otro la calidad de vida de quien lo padece y de quienes les cuidan muestra también desigualdad de género, provocando más daño a las mujeres. Al contrario de lo que ocurre con otro importante grupo de problemas actuales, como el derivado de la violencia y los accidentes: afecta también con más intensidad a jóvenes y a personas con niveles de renta más bajos, y en él encontramos en gran medida a los responsables del exceso de mortalidad prematura que sufren los varones en las sociedades modernas.
El panorama que se muestra ante nuestros ojos puede resultar desolador si no somos capaces de enfocarlo con una cierta perspectiva de futuro. Un futuro que debe pasar por la lucha por la equidad en salud, que consiste sobre todo en enfrentarnos a las desigualdades injustas que es posible vencer desde el punto de vista de la intervención sanitaria y social. Intervención que se nutre, ante todo, de políticas públicas decididas. Algunos países avanzan por el buen camino mientras que en otros, como España, las desigualdades de salud y de oportunidades para la misma tienden a aumentar entre los diferentes grupos sociales. Porque a la luz de los conocimientos actuales la falta de políticas equitativas es un factor tan responsable de la desigualdad como la propia pobreza o la ignorancia.
José Manuel Díaz Olalla
PUBLICADO EN LA REVISTA "TEMAS PARA EL DEBATE", Nº 145, DICIEMBRE DE 2006
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